Мур Б., Файн Б. Психоаналитические термины и понятия

ОГЛАВЛЕНИЕ

ДЕАГРЕССИВАЦИЯ ( DEAGGRESSIVATION )

См, психическая энергия.

ДЕЙСТВИЕ ( ACTION )

В широком смысле — любое мотивированное поведение. Действие предполагает

59

направленность, цель и смысл, хотя направленность не обязательно сознательна, смысл может быть скрыт, а действие не обязательно доступно наблюдению; оно не всегда сопряжено с моторной активностью. Рефлексы и другие физиологическое феномены, равно как и внешние события, не являются действиями в психологическом смысле. Хотя слова 'акт' и 'действие' нередко используются как взаимозаменяемые, первое из них означает нечто свершившееся или выполненное, второе означает процесс, включающий более чем один шаг, процесс, который продолжается или предполагает возможность повторения. Заключенная в действии последовательность инициируется психическим импульсом, который модифицируется различными психологическими функциями и либо осуществляется, либо сдерживается.

Мышление, фантазирование, речь, равно как подавление импульсов или отказ от действия, рассматриваются как мотивированное поведение и согласно приведенному определению являются действиями. Однако в психоаналитических рассуждениях по этому поводу наблюдается определенная непоследовательность. Считается, что действие включает моторные проявления, то есть представляет некоторую активность, опосредствованную телесной мускулатурой и направленную на самого субъекта или на внешние одушевленные и неодушевленные объекты. Анализируемого просят воздержаться от таких действий и, лежа на кушетке, пытаться свободно ассоциировать, подразумевая тем самым, что чувствование и речь не являются действиями. Вместе с тем является общепризнанным, что молчание, о порой и речь могут являть собой отыгрывание, то есть действие (действие — action , отыгрывание — acting out ), ровно как и определенное деструктивное комплексное поведение за пределами лечебной ситуации.

Стройной психоаналитической теории действия не существует. В соответствующей литературе рассматриваются в большей степени не теоретическая, о клиническая проблематика — психоаналитиков больше занимало отыгрывание, о не действие. Неудачные попытки разграничить оба понятия привели к расширению— и расплывчатости — понятия отыгрывание. Шефер (1976), пытавшийся переформулировать положения психоанализа, представив его кок изучение человеческого действия, работал в рамках четко обозначенного определения действия, но предложенная им концепция 'языка действия' широкого признания не получила.

При рассмотрении клинического психоанализа, по-видимому, необходима дихотомия, противопоставляющая корневые элементы психоаналитического процесса (чувствование, мышление, запоминание, фантазирование, продуцирование свободных ассоциаций, речевое общение) другим компонентам действия, многие из которых (но не все) предполагают моторные проявления. Психоаналитик видит в действии в первую очередь нечто противоположное психоаналитическому процессу, например, когда психопатология принимает форму деструктивного, дезадаптивного либо неадекватного поведения. Тем не менее определенные аспекты действия имеют непосредственное отношение к психоанализу.

Адаптивное действие является результатом разрешения и интеграции потребностей, защит и внешней реальности, достигнутым за счет удовлетворительного компромисса, приведшего к относительной внутренней гармонии и эффективному самоуправлению. Это не означает отсутствие конфликта; речь идет об эффективном функционировании Я, интегрирующего дериваты влечений и влияние Сверх-Я на оптимальном уровне. В ходе психоаналитического лечения проработка и интегрирующие инсайты только тогда приводят к изменениям, когда подкрепляются соответствующим действием.

Невротическое действие соотносится с широкой категорией патологических типов поведения, возникающих при разных формах психопатологии, где компонент действия является отчетливым выражением невротического конфликта. Характерными примерами могут служить навязчивые ритуалы и саморазрушительные действия. У лиц, страдающих неврозом, функционирование Я менее эффективно; над ним доминируют дериваты влечений и жесткие защитные механизмы. Невротическое действие может символизировать бессознательный конфликт либо воспроизводить раннюю детскую травму.

Импульсивное действие отличается от невротического тем, что обычно несимволич-

60

но и неспецифично; оно является результатом общего нарушения контроля над импульсами, включая отсутствие толерантности к фрустрации и задержке.

Отыгрывание в узком смысле определяется кок действие, возникающее в ответ на терапевтическую ситуацию, опосредованную переносом.

Фрейд рассматривал мышление как пробное действие, осуществляемое с небольшими затратами энергии. Процесс мышления позволяет индивиду использовать восприятие, память, суждение для предсказания последствий действия без реального его осуществления.

Обсуждая рациональные и иррациональные действия, Гартманн (1947) подчеркивал, что адаптивное поведение возникает в том случае, если все психические тенденции подчинены организующей функции Я.

Действие — это естественный способ выражения у детей и основное средство коммуникации с ними в процессе терапии. Пиаже, Малер и другие неоднократно подчеркивали роль моторного поведения в развитии и становлении идентичности. В подростковом возрасте действия используются для регуляции напряжения, а некоторые пациенты с пограничными расстройствами используют действие как защиту от утраты идентичности. Действие в форме телесных движений и разнообразных поз может также служить средством общения. Ренгелл (1981) уделял особое внимание взаимосвязи действия и инсайта как фактору становления самоконтроля и изменений.

Действие определялось здесь в терминах поведения, и оба понятия имеют сходное значение. Для более тонкой дифференциации см. поведение, а также импульсивные расстройство, отыгрывание, симптом, симптоматический акт.

[410,661,702,739,760]

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ( DEPERSONALIZATION )

Изменение самовосприятия, при котором временно утрачивается или искажается предстовление о собственной реальности. Образ себя расщепляется на отстраненное наблюдающее Я и действующее или переживающее Я, что сопровождается чувством самоотчуждения или нереальности Я. Основным для данного феномена является чувство нереальности. Части тела или сам человек могут казаться измененными, нереальными, не принадлежащими себе; чувство собственной идентичности сохраняется, но связь с наблюдающим Я сильнее, чем с действующим. Нередко феномен сопровождается быстро возникающим и постепенно пропадающим головокружением. Переживания не носят характера бреда, сноподобны и обычно (хотя не всегда) неприятны.

С феноменом, называемым деперсонализацией, могут быть связаны разнообразные измененные состояния Я; некоторые авторы относят все эти состояния к деперсонализации, другие пытаются их дифференцировать. В частности, состояние деперсонализации часто сопровождается дереализоцией — чувством отчужденности от внешнего мира, хотя одно из них может быть более выраженным. Деперсонализация и дереапизация могут возникать у нормальных людей в ситуациях реальной внешней опасности. Оба феномена служат фантазии отрицания, то есть фантазии о том, что опасность нереальна или сом человек лишь наблюдатель, не вовлеченный в опасную ситуацию.

Многие авторы едины в том, что деперсонализация 'является результатом интрапсихического конфликта, при котором Я в той или иной степени неудачно пытается защитить себя от тревоги' ( Arlow , 1966, с. 459). В более ранних работах феномен деперсонализации пытались объяснить в терминах экономической концепции как результат массивных смещений либидинозного катексиса или контркатексиса в отношении собственных чувств, либо отвлечения катексиса от внешних объектов.

Якобсон (1959) постулировала, что стабильность и чувство близости образа Я зависит от совместимости, гармоничного взаимодействия между Я и Сверх-Я и нарциссических идентификаций. Если Оберндорф предполагал наличие межсистемного конфликта, противостояния Сверх-Я телесному Я, то Якобсон рассматривала конфликт как внутрисистемный — между несовместимыми идентификациями. К отвергаемым и отчуждаемым аспектам Я относятся

61

неприемлемые эксгибиционистские или агрессивные желания, садомазохистские стремления и соблазны, а также идентификация с образом униженного объекта.

См. дереализация, защита, измененные состояния Я, конфликт, метапсихология, регрессия, функции Я.

ДЕПРЕССИВНАЯ ПОЗИЦИЯ ( DEPRESSIVE POSITION )

См. теория Кляйн.

ДЕПРЕССИВНЫЕ НЕВРОЗЫ (DEPRESSIVE NEUROSES)

Состояния, с психодиномической точки зрения соответствующие психоневрозам, главным проявлением которых является депрессивный аффект. Существуют несколько форм депрессивного невроза. Большинство из них предполагают те же провоцирующие факторы и характерные личностные черты, что и большинство аффективных расстройств, но при депрессивных неврозах оценка реальности сохранна, а симптомы менее выражены, чем при психотических реакциях.

Хотя в настоящее время реактивная депрессия в целом отождествляется с невротической депрессией или ситуационной депрессией/ изначально термин относился к психотической депрессии, которая, в отличие от эндогенной депрессии, возникает кок реакция на провоцирующие факторы. Депрессивное настроение развивается у лиц, переживающих изменения или угрозу изменений жизни. При этом важным психодинамическим фактором является сознательное или бессознательное восприятие таких перемен, как личная утрата. Обычно утрату легко идентифицировать. Это может быть измена возлюбленного, смерть супруга, развод, потеря работы и т.д. Однако в других ситуациях необходимо установить ее бессознательное символическое значение. Например, продвижение по службе может переживаться скорее как утрата, а не как успех, если более низкий статус использовался индивидом в качестве защиты от эдипова конфликта; на бессознательном уровне потеря защитной адаптации приводит к появлению чувства вины, связанного с эдиповым триумфом: продвижение по службе символически означает превосходство над отцом.

Многие люди, у которых сформировалась константность объекта, остро реагируют на изменения. Для адаптации в новых условиях им необходимо ослабить связь с прошлым, пережить утрату обретенного, что типично для процесса печали. Человек может испытывать трудности после утраты, особенно если он был слишком зависим от других, чтобы сохранить самооценку. Лица с подобной зависимостью особенно подвержены ситуационной депрессии. Они сохраняют интенсивные, но амбивалентные внутренние отношения с психическими репрезентантами утраченного объекта. Любовь к репрезентируемому объекту приводит к идентификации, направленной на удержание его внутри себя, тогда как чувство ненависти требует его разрушения. Поскольку индивид идентифицируется с утраченным объектом, он переживает эти деструктивные силы как направленные против себя самого. Если при этом депрессивные симптомы выражены незначительно, это состояние обозначается как депрессивный невроз; однако ситуационная депрессия может перейти в депрессию более серьезную.

Циклотимические расстройства сходны с маниакально-депрессивными расстройствами в колебаниях настроения от приподнятости до подавленности; однако сравнительно незначительная выраженность фаз и их длительности не дает оснований для постановки диагноза большого биполярного аффективного расстройства. Чувство неадекватности в периоды депрессии и воодушевление при повышении самооценки предполагают нарциссическую личностную организацию. Эти флуктуации являются кратковременными и нестабильными элементами личности. Психоаналитические исследования лиц с циклотимическими расстройствами позволили выявить чередовавшиеся в детском возрасте переживания отвержения и исполнения нарциссических притязаний. Взрослый индивид относится к реальным или воображаемым стимулам сообразно своей детской модели. Так, для детей, о которых заботились несколько человек, существует опасность циклотимических расстройств. Фрустрация одной матерью приводит к поиску другой, приносящей удовлетворение; этот паттерн повторяется

62

каждый раз, когда материнская фигура 'плоха' или приносит разочарования.

Если аффект ограничен депрессивным настроением, сопровождается потерей интереса и удовольствия от деятельности на протяжении нескольких лет, то иногда используется термин дистимическое расстройство. Однако при этом тяжесть расстройств и психодинамические факторы не отличаются от таковых при депрессивном неврозе, с которым оно отождествляется.

Депрессивный характер означает хроническую подверженность депрессивному настроению; индивиду либо недостает способности испытывать удовольствие, либо это переживание кратковременно и сопровождается тревогой. Депрессия при этом не является выраженной, не отличается остротой и не переживается как симптом; индивид воспринимает ее просто как часть своей личности. Такие люди склонны к пессимизму — на обращение 'доброе утро' они, скорее всего, ответят типичным вопросом: 'Да что в нем, собственно, доброго?'. Для них характерна также пассивно-рецептивная позиция, они постоянно жалуются на несправедливость и неосуществимость притязаний.

Психоаналитические исследования показали, что реальная или воображаемая враждебность родителей вызывает у ребенка чувство, что раз его наказывают, значит, он того заслуживает. Зрелая жизнь такого индивида отражает раннюю психодиномику: он склонен к самоосуждению и жертвованию собственным удовольствием, чтобы обрести расположение других.

Разграничение этих синдромов не является окончательным. Например, циклотимические и дистимические расстройства — в зависимости от клинической картины — могут расцениваться и как симптоматические неврозы, и как неврозы характера.

См. аффективные расстройства, аффекты, депрессия, психодиномика, психоневроз, скорбь.

[4,79,203,294,849]

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ( DEPRESSIVE DISORDERS )

См. аффективные расстройство.

ДЕПРЕССИВНЫЙ ХАРАКТЕР (DEPRESSIVE CHARACTER)

См. депрессивный невроз.

ДЕПРЕССИЯ ( DEPRESSION )

Настроение или аффект, проявляющиеся такими субъективными феноменами, как чувство угнетенности, безнадежности, беспомощности, вины, самокритика, снижение интереса к внешней активности. Эти проявления сопровождаются снижением психомоторной подвижности, безразличием к окружающему, усталостью, снижением сексуальных влечений, анорексией, запорами, бессонницей (особенно в утренние часы). При некоторых типах аффективных расстройств бессонница и снижение аппетита могут замещаться соответственно сонливостью и перееданием. Эти физические проявления являются вегетативными признаками депрессии и основой давно существующих предположений о ее психосоматической природе. Другим часто встречающимся симптомом, причиняющем серьезное беспокойство пациенту, является нарушение ясности или эффективности мышления, иногда настолько выраженное, что может быть принято за органическую деменцию.

Депрессия сопровождается также повышенным вниманием к собственному внутреннему миру и снижением интереса к внешней активности. Часто индивид убежден, что какой-то аспект его личности никчемен, дефектен, нездоров (ипохондрия). Часто на передний план выступает ипохондрическая тревога, которая иногда является первичной. При ажитированной депрессии эта нарциссическая озабоченность включает страх обнищания и самокритичные мысли, которые могут перерасти в суицидальные идеи.

С психоаналитической точки зрения, частым, если не универсальным, признаком депрессии является нарушение регуляции самооценки. Основой для развития такой нарциссической уязвимости, по мнению Малер (1966), является отсутствие принятия и эмоционального понимания со стороны матери в восстановительной подфазе

63

процесса сепарации-индивидуации. Это приводит к амбивалентности, агрессивному принуждению родителей и депрессивному аффекту. У ребенка не формируются внутренние психологические структуры, способные регулировать самооценку; ему необходимо ее постоянное подтверждение извне. Депрессия развивается у лиц с неустойчивой самооценкой, теряющих внешнюю опору, необходимую для поддержания стабильного образа Я.

Нарушения регуляции самооценки и последующая депрессия могут быть вызваны утратой объекта — его смертью, отвержением или разочарованием. Среди других причин отмечается крушение иллюзий и идеалов, невозможность жить сообразно Я-идеалам, чувство беспомощности и бессилия перед непреодолимыми трудностями. В норме печаль, вызванная утратой объекта, как правило, не сопровождается снижением самооценки или самообвинениями. Меланхолическая гиперреакция на утрату объекта возникает тогда, когда он имеет нарциссическую ценность для субъекта (то есть обладает чертами, совпадающими с каким-либо аспектом уязвимой саморепрезентации индивида). Утрата такого объекта равносильна утрате части образа себя;

при депрессии индивид может идентифицироваться с утраченным объектом, пытаясь вернуть утраченное. В этом случае самокритика является производной от критики, изначально направленной на эмоционально значимого человека, либо утраченного, либо связанного с утратой. Таким образом, самокритика представляет собой выражение гнева, изначально являвшегося частью амбивалентного отношения к объекту, в то время еще не утраченному. Чувство вины накладывается на печаль. Из-за смешения репрезентантов себя и объекта агрессия, изначально направленная на объект, обращается против самого индивида. В такой ситуации депрессия является результатом межсистемного конфликта, то есть конфликта между Сверх-Я и Оно.

В ряде случаев, однако, чувство вины отсутствует, о конфликт оказывается внутрисистемным. Бибринг (1953) описывает депрессию как эго-психологический феномен, выражающий напряжение между обладающими высоким зарядом нарциссическими притязаниями (Я-идеалами) и осознанием Я собственной неспособности их осуществить. Если Якобсон (1971) подчеркивает значение таких психодинамических факторов, как интенсивность агрессии и уровень амбивалентности, то Бибринг рассматривает депрессию как независимую от превращений агрессии и оральных влечений. По его мнению, нарушение регуляции самооценки, фрустрация и агрессия являются неизбежным следствием чувства беспомощности и бессилия.

В диагностическом смысле термин 'депрессия' обозначает психическое заболевание, основным критерием которого являются аффективные нарушения. При этом следует иметь в виду, что депрессия присутствует в широком спектре нозологических единиц с различной этиологией и психопатологией. В связи с этим остается справедливой позиция Фрейда, предполагавшего существование комплементарных рядов причинных факторов, включая конституциональные и наследственные, даже при неврозах переноса. Поэтому понимание депрессии возможно лишь на основе дополняющих друг друга нейрофизиологических и психологических исследований, проводимых после тщательной клинической диагностики. Несмотря на определенное феноменологическое сходство, депрессии при невротической, пограничной, циклотимической и шизофренической психической патологии существенно различаются ( Jocobson , 1971). С психологической точки зрения, рассмотрение структуры и природы сознательных и бессознательных конфликтов, специфических защит, а также уровня включенных в конфликт репрезентаций себя и объектов помогает определить те или иные варианты депрессивного процесса ( Asch , 1966).

См. аффект, аффективные расстройство, настроение, тревога.

[47,83,129,294,361,447,454,456,582]

ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ ( DEREALIZATION )

Термин, обозначающий переживание чувства нереальности и странности внешнего мира, не похожего более на то, что он являл обычно. Окружающее может казаться уплощенным, двумерным, бесцветным, тусклым, лишенным эмоциональной значимости для индивида. Это не означает невозможность восприятия или снижения мыс-

64

лительных способностей. Изменение внешнего мира может казаться угрожающим. Оно может затрагивать лишь сиюминутную ситуацию или быть глобальным, мимолетным или затяжным, эпизодическим или повторяющимся.

Обычно дереализация возникает в сочетании с деперсонализацией: оба феномена препятствуют развитию тревоги благодаря фантазии отрицания, то есть фантазии о том, что ситуация нереальна ('на самом деле этого не происходит не только со мной, но и вообще в мире, о потому не о чем волноваться'; Brodlow , 1973, с. 488). По утверждению Салина (1962), деперсонализация предполагает отвлечение катексиса от репрезентантов себя, тогда как при дереализации катексис отвлечен от репрезентантов объекта, что приводит к появлению чувства отчужденности от внешнего мира.

См. деперсонализация, катексис, репрезентация, состояния Я.

ДЕСЕКСУАЛИЗАЦИЯ ( DESEXUALIZATION )

См. психическая энергия.

ДЕСОМАТИЗАЦИЯ ( DESOMATIZATION )

См. соматизация.

ДЕТСКИЙ АНАЛИЗ ( CHILD ANALYSIS )

Лечение, направленное на внутренний пересмотр психической структуры и функции. Метод основан на тех же понятиях и принципах, что и анализ взрослых пациентов: внимание к внутренней психической жизни, интерпретация сопротивления, защиты и переноса, реконструкция и проработка. Точно так же детский анализ стремится избегать, насколько возможно, поощрения удовлетворения, а также советов, включая вмешательство в окружение пациента.

Техники детского анализа, хотя и сопоставимы с аналитическим методом, адаптированы к уровню развития Я, достигнутого ребенком. Они базируются на оценке способности ребенка свободно ассоциировать, уровня когнитивного развития, способов общения, сложностей, сопряженных с относительной незрелостью Я. При работе с защитами и определении толерантности ребенка к фрустрации необходима осторожность; аналитик должен подчеркивать значение Я, обращаясь к пространством конфликта, чтобы проявить себя союзником в борьбе с силами Оно и усилить реинтернализацию экстернализировонных конфликтов. Аналитик должен обращать внимание и вербализовывать чувства ребенка независимо от того, выражаются они непосредственно или через персонажей игры или рассказы. Такую адаптацию техники не следует смешивать с модификациями, которые могут помешать аналитическому процессу или прервать его.

С вопросом о различии техник детского и взрослого анализа тесно связан вопрос об условиях, в которых осуществляется детский анализ. Ребенок зависит от родителей, принимающих решение относительно проведения анализа. Ребенок доподросткового возраста может протестовать, подвергаясь анализу. Следует добавить, что большинство детских аналитиков находятся в постоянном контакте с родителями ребенка долатентного и латентного возраста, получая от них информацию. Требуется осторожность, чтобы эта внеаналитическая информация не помешала непредубежденности понимания самого аналитического материала. Хотя даже юные пациенты в латентном возрасте часто сами могут обеспечить необходимый для анализа материал, отлучение родителей от терапевтической ситуации было бы равносильно отрицанию потребностей детского развития: чем младше ребенок, тем более выражена его потребность в ощущении соответствия аналитика и родителей. Не менее важным является сохранение родительского альянса, который позволяет осуществлять анализ ребенка при его сопротивлении. Более того, опыт детских аналитиков подсказывает, что по мере развития Я и сопутствующей стабилизации терапевтического альянса, детский аналитик при проведении анализа может все более рассчитывать на старших детей из семьи.

Существенную роль в детском анализе играет перенос, хотя он не эквивалентен

65

переносу при взрослом анализе. Родители — первый объект, с которым формируются отношения ребенка и вокруг которого строились детские фантазии, — являются важнейшей частью детской жизни- С этим тесно связан тот факт, что детской структуре Я недостает связности взрослой, а потому процессы интернализации не столь стабильны.

Интенсивность и длительность переноса неодинаковы не только у разных детей, но и у одного и того же ребенка в разных фазах анализа. Изменчива и частота чередующихся сдвигов катексиса между аналитиком и родителями. Хотя в целом считается, что ребенок способен к формированию невроза переноса, обычно он носит более спорадический характер и менее продолжителен, чем у взрослых.

Поскольку техники детского анализа определяются уровнем развития ребенка, очевидно, что вместе с ним меняется и техника. Детский аналитик последовательно переходит от преимущественного использования игры к вербализации и, наконец, к собственно свободным ассоциациям. Интерпретации продвигаются от простых и конкретных к более высоким уровням концептуализации. Их продолжительность и содержание зависят от изменяющегося характера специфических участков конфликта и специфической сензитивности при переходе из одной фазы развития в другую. Прослеживая постепенную смену стадий развития, детский аналитик получает возможность наблюдать переходные этапы и соответствующим образом адаптировать технические средства. В подростковом возрасте анализ проводится с использованием как 'взрослых', так и 'предпубертатных' техник. В старшем подростковом возрасте применяются, как правило, техники 'взрослого' анализа.

[399,401,750]

ДЕТСКИЙ НЕВРОЗ ( CHILDHOOD NEUROSIS )

Возникающее в детском возрасте психическое нарушение, при котором незрелое Я разрешает интрапсихические конфликты посредством патологического компромиссного образования, препятствующего нормальному развитию. Наблюдаемые компоненты компромиссного образования — нарушения в аффективной, поведенческой или познавательной сфере. Симптомы или симптоматическое поведение могут включать тревогу, депрессию, фобии, заторможенность, истерические параличи, тики, ритуалы и другие навязчивости; или же они могут проявляться в нарушениях питания и экскреции, антисоциальном поведении, нарушении способности к обучению и др. Обычно наблюдается кластер расстройств, иногда с преобладанием одного в сложной клинической картине. Подобные нарушения могут возникать на любом этапе развития — от момента формирования внутренних психических структур вплоть до начала пубертата. Хотя бессознательные конфликты и фантазии при детском неврозе организуются и структурируются вокруг сексуальных и агрессивных побуждений эдиповой фазы, психопатология опирается на данные о сложностях развития и конфликтах доэдипова периода.

Хотя внешние симптомы неврозов у детей могут напоминать токовые у взрослых, стоящие за ними конфликты и личностная организация существенно отличаются. Возможна и обратная ситуация: однотипные интрапсихические конфликты у детей и взрослых порождают розную симптоматику. Различия определяются незрелостью функций детского Я, склонностью ребенка в большей степени действовать, нежели рефлексировать, продолжающейся зависимостью интрапсихического функционирования от объектов, на которые изначально были направлены конфликтные импульсы. Так, нередки ситуации, когда у ребенка с фобической симптоматикой в подростковом или взрослом возрасте развивается обсессивно-компульсивная симптоматика. То, что в детстве представляется неврозом навязчивости, может с течением времени развиться в психотическую или пограничную патологию.

Детский невроз, сформировавшийся на основе внутреннего конфликта, следует отличать от состояний, возникших в результате внешних конфликтов. К таким состояниям приводят либо травмирующие влияния среды (вмешательство в развитие), либо внутренние силы созревания, которые вовлекают ребенка в конфликт со средой (конфликт

66

развития). Несмотря на то, что такие условия могут вызывать симптоматику и поведенческие нарушения, сходные с проявлениями детского невроза, симптомы более кратковременны, не обладают той же символической функцией с точки зрения бессознательного содержания и не представляют, в отличие от невротических симптомов, бессознательного компромиссного образования. Однако следует помнить, что '...невротический конфликт часто является продолжением конфликта развития, вовремя не разрешившегося' ( Nogera , 1966, с. 49) Детский невроз следует также отличать от инфантильного невроза, представляющего собой скорее метапсихологический конструкт, нежели клиническую категорию.

Представители школы психологии Самости оспаривают традиционные психоаналитические объяснения неврозов, в том числе детских. Согласно положениям этой школы, нормальных интрапсихических конфликтов не существует; симптомы, приписываемые классической традицией этим конфликтам, следует объяснять как результат отсутствия эмпатии и последующей недостаточной связности структур Самости.

См. инфантильный невроз, компромиссные образования, конфликт, метапсихология, психология Самости, психоневроз, симптом, структурная теория.

[102,233,234,629,839]

ДЕФЕКТ Я ( EGO DEFECT )

Невозможность осуществления или повреждение одной или более функций Я. Термин дефект Я принято относить к неблагоприятно влияющим на отдельные функции Я моментам развития, особенно к тем, которые способны нарушить психическую защиту и адаптацию. Фокус дисфункции, размеры и степень повреждения могут значительно варьировать.

Дефекты Я могут основываться на конституциональных факторах, а также на факторах, связанных с индивидуальным опытом и развитием. Обычно их воздействие проявляется в первые годы жизни, когда Я начинает развиваться; таким образом, они выражаются в предструктурной психопатологии Я — нарушении дифференциации себя и объектов, проблемах в формировании идентичности, становлении механизмов защиты и совладания, модулировании инстинктивных влечений, о также в нарушении восприятия, познания и проверки реальности. Хотя эти дефекты возникают и даже могут проявляться в ранней жизни, в некоторых случаях они клинически выражаются лишь под влиянием психического стресса.

Несмотря на то, что ранние динамические конфликты (интрапсихические, интрасистемные или интерсистемные) могут вести к появлению дефекта Я, а дефект Я, в свою очередь, может стать причиной динамически детерминированного компромиссного образования, дефект Я предполагает нединамическое нарушение психической структуры и психического функционирования. Дефекты Я являются относительно стабильными по сравнению с преходящими нарушениями Я, возникающими в результате регрессивных изменений при невротических и психотических компромиссных образованиях.

ДИНАМИЧЕСКИЙ ПОДХОД ( DYNAMIC VIEWPOINT )

См. метапсихология.

ДИСТИМИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ( DYSTHYMIC DISORDER )

См. аффективные расстройства, депрессивные неврозы.

ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ПОДФАЗЫ (DIFFERENTIATION SUBPHASE)

См. сепарация-индивидуация.

ДИФФУЗИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ ( IDENTITY DIFFUSION );

КРИЗИС ИДЕНТИЧНОСТИ ( IDENTITY CRISIS )

См. идентичность Я.

67

ДОГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭКВИВАЛЕНТ МАСТУРБАЦИИ ( PREGENITAL MASTURBATORY EQUIVALENT )

См. мастурбация.

ДОМИНАНТА ( DOMINANT )

См . аналитическая психология; архетип.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТЫ ( SUBSIDIARY OBJECTS )

См. теория Фэйрбейрно.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЭГО ( SUBSIDIARY EGOS )

См. теория Фэйрбейрна.

ДОСТАТОЧНО ХОРОШАЯ МАТЬ ( GOOD ENOUGH MOTHER )

См. теория Винникотта.

ДОСТУПНОСТЬ АНАЛИЗУ ( ANALYZABILITY )

Понятие, относящееся к комплексу суждений о готовности и пригодности пациента к психоаналитическому способу терапии. Критерии доступности анализу, основанные на развивающихся представлениях теоретического и технического плана, со временем претерпели изменения и у разных аналитиков различаются. Изначально определение доступности анализу основывалось на диагностических критериях: пригодными для проведения анализа признавались лицо в возрасте до пятидесяти лет, страдающие неврозами переноса (истерия, фобии и обсессивно-компульсивные расстройства). В дальнейшем, с развитием психологии Я и особенно представлений о различных механизмах защиты, границы анализе стали расширяться вплоть до того, что отдельные аналитики сочли, что не существует никаких препятствий для применения психоанализа к пациентам с выраженными расстройствами характера, наркотическими зависимостями, перверсиями, нарциссическими нарушениями, пограничными состояниями и даже психозами. Однако в случае особенно острых расстройств необходимы изменения в классической аналитической технике.

В настоящее время большинство аналитиков судят о доступности анализу пациента на основе оценок всей его личностной организации и жизненной ситуации Сюда относятся, помимо прочего, целостность и зрелость психического аппарата (Оно, Я, Сверх-Я) и различных его функций, с также мотивация анализируемого в отношении терапии. При этом важно, чтобы тяжесть страдания пациента оправдывала серьезность подобного вмешательства, а желание пациента лечиться не являлось результатом давления со стороны официальных органов или чрезмерного влияния со стороны членов семьи.

Требования, предъявляемые психоаналитическим процессом к пациенту, включают способность к свободному ассоциированию, готовность жертвовать необходимым временем и деньгами, толерантность к фрустрации, способность к созданию терапевтического альянса (помогающего преодолевать регрессивные переживания, связанные с переносом), толерантность к тревоге и другим сильным аффектам без последующего ухода или отыгрывания. Не меньшее значение имеет опыт аналитика, его способность к эмпатии, способность выдерживать без реактивного контрпереноса интенсивные аффективные интерперсональные переживания, участником которых он является. Это правило тем более принципиально и важно, чем глубже проблемы пациента, подвергающегося анализу.

У некоторых пациентов проявления клинической картины, личностные особенности, характер жизненной ситуации свидетельствуют о том, что в настоящее время проведение анализа будет безуспешным. Для достижения стабильного, доступного роботе переноса необходима достаточная

68

дифференциация себя и объектов. Поэтому противопоказаниями для анализа являются неадекватная оценка реальности кок следствие магического мышления либо использования таких примитивных механизмов защиты, как проекция, отказ, сверхидеализация или обесценивание; выроженные саморазрушительные или деструктивные тенденции, садистское или криминальное поведение. Не оставляют возможности для анализа или серьезно ему препятствуют недостаточные физические кондиции пациента, например физическая неспособность посещать сеансы или требующие неотложного вмешательства медицинские проблемы, в частности хирургические. Кроме того, определенные прогнозируемые особенности невроза или характера пациента (например, выраженные пунитивные тенденции, неконтролируемая импульсивность, патологическая лживость, крайняя тревожность, неослабевающее сопротивление лечению) могут при соответствующей интенсивности блокировать или даже прервать анализ.

Множество факторов, которые необходимо учитывать, стали причиной разногласий среди аналитиков относительно того, кокой способ оценки доступности анализу оптимален. На практике используются различные методы: один-два неструктурированных сеанса, многократные сеансы, вопросы, нацеленные на выявление определенной информации анамнестического характера, период пробного анализа или даже период подготовительной психотерапии (особенно для пациентов с серьезными проблемами).

Доступность анализу может быть верифицирована лишь на основе лечения, достаточно длительного для того, чтобы предоставить пациенту возможности для последующих изменений: он должен реагировать на раскрытие и интерпретации аналитиком признаков сопротивления, у него должен возникнуть перенос и, кок правило, явно выраженный невроз переноса, он должен достигать более удовлетворительного разрешения бессознательного конфликта, модифицировать перенос таким образом, чтобы он не смешивался с реальностью и требованиями жизни, и у него должен установиться постоянно развивающийся самоаналитический процесс.

[51,492,825,847,857] Ваш комментарий о книге
Обратно в раздел психология