Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных

ОГЛАВЛЕНИЕ

Часть 3. Методы лечения

Глава XII. Практические вопросы

1. Как выбрать врача

Человеческой психикой занимаются специалисты стольких разных профессий,
что среднему гражданину трудно в них разобраться. С другой стороны,
представителям этих профессий не нравится, когда их смешивают. Особенно
важно отличать друг от друга разные специальности, если вы намерены
обратиться к кому-нибудь за советом или лечением.

Слово психиатр первоначально означало врача, специализировавшегося на
психических больных. Теперь психиатром называют врача, который не только
лечит неврозы, психозы и эмоциональные расстройства, но и пытается их
предупредить. Он пытается помочь людям лучше судить о вещах, и советы его
часто основываются на его опыте обращения с другими людьми, на знакомстве с
их чувствами к самим себе, к окружающему миру и к человеческой среде, в
которой они живут. Психиатр непременно должен иметь врачебный диплом. Если
он не имеет медицинского образования, он так же не может быть психиатром,
как не может производить операции на мозге.
Окончив высшее медицинское учебное заведение, изучающий психиатрию
проходит обязательную практику, в течение которой он может, например,
принимать роды, удалять миндалины и аппендиксы и производить вскрытия
трупов; или же он может избрать другое направление практики и
сосредоточиться на внутренних болезнях, например, диабете, сердечных
болезнях, язве желудка и гормональных расстройствах.
Окончив практику, он переходит для дальнейшей подготовки в специальную
учебную больницу точно так же, как это делают его коллеги, желающие стать
хирургами, специалистами по сердечным болезням и так далее. Завершив этот
подготовительный период, он может приступить к частной практике. Однако,
если он хочет быть признанным в качестве специалиста представителями
медицинской профессии, он должен продолжить свое специализированное обучение
по крайней мере в течение дальнейших пяти лет после завершения обязательной
практики. После этого он имеет право подвергнуться суровому экзамену --
устному, письменному и практическому, -- принимаемому группой старших
опытных специалистов. Если он выдержит экзамен, он получает диплом
Американской коллегии. (Этот диплом не следует смешивать с дипломом
Национальной коллегии, подтверждающим всего лишь его право заниматься
медицинской практикой.)
Итак, после завершения практики психиатр должен учиться еще пять лет,
чтобы иметь право держать экзамен, назначаемый Американской коллегией
психиатрии и невропатологии. Если его старшие коллеги сочтут, что он
выдержал этот экзамен, то он признается представителями медицинской
профессии в качестве компетентного психиатра.
Есть небольшое число квалифицированных психиатров, не нашедших нужным
держать экзамен; но для непосвященного единственный способ убедиться в том,
что психиатр знает свое дело (если только он не рекомендован другим
заслуживающим доверия врачом), состоит в проверке, что у того имеется диплом
Американской коллегии психиатрии и невропатологии. Нет закона, запрещающего
любому врачу называть себя психиатром; но лучший способ убедить в этом
медиков заключается в том, чтобы готовиться к экзамену коллегии и успешно
его выдержать.

Невропатолог также должен иметь врачебный диплом. В то время как
психиатр специализируется в области психических болезней, то есть оказывает
помощь людям с расстроенными суждениями или нарушенной эмоциональной
устойчивостью, невропатолог специализируется в области болезней головного и
спинного мозга и нервных волокон. Многие психиатры являются также
компетентными невропатологами, и наоборот. Обе специальности связаны между
собой, как это видно из наименования экзаменационной коллегии; по итогам
экзамена врачу может быть присвоена любая из этих квалификаций или обе
вместе. Врача, практикующего в обеих областях, иногда называют
нейропсихиатром.
Некоторые психиатры полагают, впрочем, что психика, во всяком случае с
точки зрения практической медицины, больше связана с железами внутренней
секреции, чем с мозгом; поэтому они избирают в качестве дополнительной
специальности не невропатологию, а эндокринологию.

Психоаналитик, как уже было сказано, -- это психиатр,
специализирующийся в особом виде лечения, называемом психоанализом. Чтобы
стать психоаналитиком, психиатр должен получить дополнительную специальную
подготовку после нескольких лет психиатрической. Для этого он посещает
Психоаналитический институт, где учится под руководством группы опытных
аналитиков. Чтобы получить профессиональное признание, аналитик должен
подвергнуться анализу и сам. Итак, прежде чем врач будет допущен к
проведению психоанализа, он должен после обязательной практики готовиться к
этому в течение шести-восьми лет.
Есть небольшая группа психоаналитиков, составляющая исключение из этого
правила, и значительная часть их имеет высокую квалификацию. Это так
называемые "непрофессиональные аналитики". У них нет врачебных дипломов.
Прежде чем они были допущены в Психоаналитический институт, были тщательно
проверены их умственные способности, откровенность, честность, образование,
эмоциональная устойчивость и понимание человеческой природы. Большая часть
непрофессиональных аналитиков получила подготовку в прошедшем периоде,
поскольку в настоящее время американские Психоаналитические институты
принимают для обучения специальности аналитика лишь дипломированных врачей.
Разумеется, в этих институтах обучается множество социальных работников,
сестер, психологов, учителей, юристов, священников и других людей,
сталкивающихся в своей работе с человеческими проблемами; их поощряют
заниматься этим, но профессионалы не признают за такими "непосвященными"
права проводить на практике психоанализ других людей.
Много лет назад Британская медицинская ассоциация провела исследование
различных значений, в которых употребляется термин психоаналитик;
официальное заключение по этому поводу было следующее:
"Среди медиков и в непрофессиональной публике наблюдается склонность
применять термин "психоанализ" в очень неопределенном и широком смысле. Этот
термин можно закономерно употреблять лишь в отношении метода, развитого
Фрейдом, и теорий, возникших из применения этого метода. Следовательно,
психоаналитик -- это лицо, применяющее технику Фрейда; всякий же, кто этой
техникой не пользуется, не должен называться психоаналитиком, какие бы
методы он ни применял. В соответствии с этим определением и во избежание
смешения понятий, термин "психоаналитик" в его правильном значении должен
быть сохранен за членами Международной психоаналитической ассоциации..."
Врачи и психотерапевты без медицинского образования, следующие теориям
Юнга и Хорни, также обязаны проходить длительную и суровую подготовку в
соответствующих научных школах, прежде чем за ними признается право
применять эти виды анализа на практике. Анализ взаимодействий еще слишком
молод, чтобы сравниться с психоанализом в критериях подготовки; но по мере
распространения этого метода требования, предъявляемые при избрании в
клинические члены Ассоциации анализа взаимодействий, становятся строже.

Психолог -- это исследователь человеческой психики, не являющийся
врачом. В то время как психиатр имеет врачебный диплом, психолог имеет
степень магистра искусств или доктора философии. Есть небольшое число
психиатров с врачебными дипломами, являющихся также квалифицированными
психологами и имеющими вдобавок степень доктора философии. Психология
делится на ряд отраслей. После окончания колледжа психолог избирает
специальную область изучения для получения степени магистра искусств или
доктора философии.

Психометрист -- это психолог, специализирующийся на измерениях
психических способностей. Психометристов специально готовят для выполнения
тестов, например, тестов по оценке интеллекта, профессиональных тестов.

Психолог-физиолог интересуется связями между психикой, мозгом, глазами,
ушами и другими органами. Социальные психологи занимаются отношениями между
людьми как в больших группах, например общинах, так и в малых.
Психологи, занимающиеся психотерапией, называются клиническими
психологами. Небольшое число клинических психологов было в прошлом принято в
психоаналитические институты, и они стали психоаналитиками; но теперь это в
Америке невозможно, во всяком случае при посредстве Американской
психоаналитической ассоциации. Вследствие этого, психологи создали
собственные психоаналитические ассоциации и стремятся поднять подготовку их
членов до уровня Американской психоаналитической ассоциации.
Психологи, надлежащим образом подготовленные для проведения
психотерапии, указаны в этом качестве в справочнике Американской
психологической ассоциации. Кроме того, во многих штатах существуют Бюро
профессиональных стандартов, устанавливающие правила для психологов,
желающих заниматься психотерапией. Лица, не удовлетворяющие этим
требованиям, не имеют права называть себя психотерапевтами. В других штатах,
однако, психологи не подлежат регистрации, и каждый желающий может вывесить
неоновую рекламу "психолог", "психоаналитик" или "брачный консультант". Это
опасно для нуждающихся в помощи, поскольку шарлатаны могут ухудшить их
состояние и выманить у них столько денег, что они уже не сумеют получить
основательное лечение у специалиста, в котором нуждаются.
Каждый, нуждающийся в психотерапии или в психиатрической консультации,
должен быть уверен, что обращается к квалифицированному специалисту.
Некоторые хорошо подготовленные социальные работники, психиатрические
сестры, социологи и духовные лица занимаются психотерапией или дают
консультации. Во многих штатах вся такая деятельность, выходящая за рамки
советов, для них незаконна, если только они не работают под наблюдением
квалифицированного психиатра. В большинстве случаев человеку, нуждающемуся
не в совете, а в лечении, следует обращаться к представителям этих профессий
лишь при условии, что психотерапевтом руководит опытный психиатр. Есть
несколько способов проверить квалификацию человека, именующего себя или
именуемого психиатром, клиническим психологом, психотерапевтом или
психоаналитиком.
Справочник Американской медицинской ассоциации, имеющийся в большей
части общественных библиотек, содержит имена всех дипломированных врачей
Соединенных Штатов и Канады с указанием выдавшего диплом медицинского
учебного заведения и специальности, если таковая имеется, а также с
указанием, имеет ли врач диплом специальной коллегии. Ежегодный список
действительных членов [Приблизительный перевод термина fellow, означающего
избираемого члена ученого общества в отличие от простого члена, member,
вступление которого требует лишь формальной квалификации или уплаты членских
взносов. (Прим. перев.)] и членов Американской психиатрической ассоциации
содержит фамилии всех врачей, входящих в эту ассоциацию, что почти
исчерпывает всех врачей этой страны с психиатрической подготовкой, причем
указывается, имеют ли они диплом Американской коллегии психиатрии и
невропатологии. Ассоциация ведет картотеку профессиональной квалификации
всех ее членов, находящуюся в ведении секретаря-администратора.
Кроме того, Американская психиатрическая ассоциация публикует с
промежутками в несколько лет биографический справочник с фамилиями всех ее
членов, содержащий полную информацию об их образовании и профессиональной
подготовке. В настоящее время Американская психиатрическая ассоциация
насчитывает 15 000 членов.
Справочник медиков-специалистов содержит фамилии всех врачей,
получивших дипломы всех Американских специальных коллегий, в том числе
хирургов, акушеров, психиатров и так далее. Каждый психиатр, выдержавший
экзамен Американской коллегии психиатрии и невропатологии, упоминается в
этом справочнике с перечислением всевозможных профессиональных обществ, в
которые он входит. Упоминание в этом справочнике служит гарантией подготовки
и компетенции врача. Те, кто в нем не упоминается, могут быть или не быть
компетентны. Некоторые психиатры старшего возраста не подвергались экзаменам
коллегий и потому их фамилии в справочник не входят.

Почти все квалифицированные психоаналитики нашей страны являются
членами Американской психоаналитической ассоциации.
В большей части крупных городов есть также группы, обучающихся
психоанализу молодых врачей, хотя и не входящих в национальную Ассоциацию,
но связанных с местным Психоаналитическим институтом, признанным
Ассоциацией. Звание члена Американской психоаналитической ассоциации служит
гарантией компетентности в этой области. Не являющиеся ее членами
заслуживают доверия, если связаны с местным институтом. Если человек,
называющий себя психоаналитиком, не принадлежит ни к местному институту, ни
к национальной Ассоциации, это значит, что он либо порвал с ортодоксальным
[Английское слово orthodox не имеет уничижительного оттенка, подобно его
значению в русском языке, и означает лишь точное соответствие школе или
направлению. (Прим. перев.)] анализом, либо не получил ортодоксальной
психоаналитической подготовки.
Согласно справочнику Американской психоаналитической ассоциации, в
настоящее время в нашей стране есть 1200 вполне подготовленных
психоаналитиков, входящих в двадцать шесть местных психоаналитических
обществ с двадцатью утвержденными аналитическими институтами. Большинство
психоаналитиков сосредоточено в больших городах, а в некоторых штатах их
вовсе нет. Местный психоаналитический институт или общество, если таковые
имеются, должны быть указаны в телефонной книге. Чтобы проверить
квалификацию человека, называющего себя психоаналитиком, можно запросить
правление Американской психоаналитической ассоциации.
Если в местной библиотеке нет ни одного из указанных справочников,
можно получить консультацию окружного медицинского общества, Медицинского
общества штата или Американской медицинской ассоциации.
Если вы пытаетесь найти психиатра или психоаналитика, то желтыми
страницами телефонной книги следует пользоваться с осторожностью. В
некоторых городах многие специалисты высокой квалификации, работающие в этих
областях, намеренно не помещают свои имена в отделах под названием
"Психиатр" или "Психоаналитик", чтобы избежать смешения с
неквалифицированными людьми, многие из которых -- просто шарлатаны,
претендующие на принадлежность к этим отраслям и вписывающие себя под этими
заглавиями в телефонную книгу. Подлинных психиатров можно найти вместе с
другими врачами и хирургами [Отдельное упоминание хирургов восходит к
средневековой традиции; в Средние века хирурги составляли отдельную от
других врачей корпорацию. (Прим. перев.)] в разделе "Врачи и хирурги с
дипломом о медицинском образовании", также помещаемым на желтых страницах, а
клинических психологов под заглавием "Психологи". В некоторых городах
внесение в телефонную книгу свидетельствует о том, что психолог имеет
разрешение штата заниматься клинической психологией. В штатах, где нет Бюро
профессиональных стандартов, очень трудно узнать, обладает ли надлежащей
квалификацией психолог, внесенный в телефонную книгу. Если некоторый из них
не рекомендован заслуживающим доверия профессионалом, лучше всего запросить
об этом Американскую психологическую ассоциацию.
Любой психотерапевт, имеющий наружную неоновую рекламу, заведомо не
обладает квалификацией. Подлинные специалисты в любой области медицины,
хирургии или психотерапии придерживаются высоких этических правил и не
нуждаются в рекламе.
С помощью этих указаний каждый нуждающийся в квалифицированной помощи
по вопросам личности или по эмоциональным проблемам сможет найти
компетентного специалиста. Если домашний врач искренне заинтересован в
психическом здоровье своих пациентов, то его советы очень важны. Во многих
городах есть также признанные психиатрические и психотерапевтические
клиники, а также госпитали для ветеранов войны, куда можно обратиться за
психиатрической помощью и советом. В каждой такой клинике охотно укажут
фамилии частных психиатров, если вы полагаете, что нуждаетесь в более
интенсивном лечении, чем может предоставить клиника. Местное "Информационное
бюро врачей и хирургов", обычно указываемое под этим именем в телефонной
книге, также охотно направит вас к психиатру, если он имеется в общине.
В больших городах, где можно легко найти много квалифицированных
врачей, не так уж важно, к какому именно врачу при равном опыте и
квалификации обратиться. Вообще говоря, неразумно искать психиатрическое
лечение, переходя от одного врача к другому. Если вам указано или
рекомендовано некоторое лечение, вы должны принять четкое решение и без
промедления ему следовать. Если вы уже находитесь в руках квалифицированного
психотерапевта, то, как правило, лучше сделать ваше отношение к врачу или
критику врача предметом лечения, нежели превращать их в оправдание отсрочки
или перемены решения. Если, однако, вы испытываете прямую антипатию к
первому врачу, к которому обратились, то вправе поискать другого. Точно так
же, если лечение длится более двух лет и вы считаете, что состояние не
улучшилось, вы вправе обратиться за консультацией к одному из старших
психиатров общины, который оценит положение вещей. Все практикующие врачи,
придерживающиеся этических принципов, охотно консультируются с
квалифицированными коллегами, если возникает сомнение в эффективности
лечения. И пациент не должен чувствовать себя нелояльным или виновным, если
в итоге длительного и добросовестного испытания результаты лечения его не
удовлетворяют, и он хочет узнать мнение другого опытного специалиста.

2. Можно ли вылечить психические болезни?

По мере того как вводятся новые методы лечения, все больше психозов и
неврозов может быть излечено. Над этой проблемой трудятся тысячи психиатров
и химиков во всем мире. Каждый год происходит некоторое продвижение в той
или иной области, и бывают годы, когда совершается важное открытие.
Состояние человека с психиатрическими симптомами может улучшиться в
двух смыслах. Он либо "делает успехи", либо излечивается. "Успехи" означают,
что состояние пациента улучшается до известного уровня, на котором он может
остаться или, при неблагоприятных обстоятельствах, сорваться снова.
Излечение же означает, что пациент вполне выздоравливает и остается
впоследствии здоровым. Это не значит, что вполне здоровый человек будет
избавлен от всякого беспокойства. Ему по-прежнему придется жить в этом мире,
зарабатывать себе на жизнь, ладить с женой или мужем и воспитывать детей. И,
подобно всякому другому, ему придется встретиться с трудностями двоякого
рода: во-первых, жизнь представляет собой состязание, и успех дается не
всегда; во-вторых, у других людей свои понятия, и они не всегда внимательно
относятся к окружающим. Например, подростки из самых порядочных семей часто
делают вещи, приводящие в отчаяние их родителей. Излечение психического
расстройства не меняет внешнего мира и не устраняет спонтанной деятельности
других. Оно лишь освобождает человека, позволяет ему использовать все свои
способности во всех положениях, с которыми его сталкивает жизнь, избавившись
от калечащих его симптомов -- фобий, психозов или алкоголизма.
Прежде всего надо иметь в виду, что значительная часть психических
расстройств проходит и без всякого психиатрического лечения. Некоторые из
них проходят сами по себе, а с другими может справиться хороший домашний
врач. Психиатрические лекарства, применяемые в наше время, позволяют снять
едва ли не каждый психиатрический симптом, а некоторые самые тяжкие
расстройства, например старческие депрессии с самоубийственными тенденциями,
могут быть устранены (обычно лишь на время) шоковой терапией. С помощью
лекарств пациента можно подготовить к психотерапии, которая, насколько нам
известно в настоящее время, является единственным способом подлинного
излечения. Из разных видов психотерапии наилучшие результаты дают
психоанализ, анализ взаимодействий, групповая терапия и терапия поведения.
Формальный психоанализ, требующий несколько визитов в неделю к
квалифицированному психоаналитику, является, по-видимому, лучшим лечением
истерии, разных видов одержимости, навязчивости и фобий. Фобии, не
поддающиеся лечению психоанализом, иногда излечиваются терапией поведения.
Для всех других болезней лучшим лечением является групповая терапия.
Психоаналитическая групповая терапия дает хорошие результаты, и имеются
свидетельства, что групповая терапия, основанная на анализе взаимодействий,
дает столь же хорошие результаты или еще лучшие. Большая часть пациентов,
впрочем, делает успехи почти при любом виде психотерапии, если психотерапевт
имеет достаточную подготовку.
Все это нелегко подтвердить цифровыми данными. Прежде всего данные эти
имеют какую-либо ценность лишь при условии, что охватывают период в
пять-десять лет; но очень трудно проследить за большим числом пациентов в
течение пяти или десяти лет по окончании лечения. Во-вторых, не ясно, какие
критерии позволяют установить, что пациент излечен или остался здоровым.
Хорошие результаты оценить трудно, плохие же проверяются легче. Если,
например, пациент совершил самоубийство или вновь поступил в государственную
больницу, это безусловно назовут плохим результатом. Но если пациент
развелся, кто скажет, считать ли это улучшением, поскольку он освободился от
брака, отравлявшего его жизнь, или симптомом болезни, поскольку он не сумел
приспособиться к семейной жизни? Оценка хороших результатов обычно
субъективна. Раньше ее давали совместно пациент и врач. В наше время, когда
множество пациентов проходит групповую терапию, при решении вопроса о
состоянии пациента ценно суждение других членов группы -- ухудшается ли его
состояние, остается прежним, улучшается или больной действительно находится
на пути к излечению. Во всяком случае, с каждым годом все больше пациентов
получает облегчение и все больше излечивается, даже при самых серьезных
психических болезнях. И на вопрос: "Могут ли психиатры вылечить психические
болезни?" есть уже окончательный ответ: "Да, могут! Не отчаивайтесь и
никогда не теряйте надежды!"