Фуко М. Рождение клиники

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава V. Урок больниц

2. Реформы и дискуссии V и VI года

Меры, принятые 14 фримера, были далеки от решения всех поставленных
проблем. Открывая Школы здоровья для публики, предполагалось привлечь туда
достаточно образованных офицеров здравоохранения и уничтожить, благодаря
эффекту свободной конкуренции, знахарей и врачей-самоучек. Не уда-
______________
1 Ibid..p.l.
2 Ibid.. p. 1--2.
118

лось ничего: слишком малое число Школ, отсутствие экзаменов
(исключением были ученики-стипендиаты) воспрепятствовали формированию
квалифицированных медицинских кадров;
четыре раза -- 13 мессидора года IV, 22 брюмера и 4 фримера года V и 24
нивоза года VI -- Директория была вынуждена напоминать Собранию о
разрушениях, вызванных свободной медицинской практикой, плохим образованием
практических врачей, отсутствием эффективного законодательства. Итак, нужно
было разом найти систему контроля по отношению к врачам, появившимся после
Революции, усилить строгость и влияние новых Школ, расширить набор в них.
С другой стороны, образование, даваемое Школами, само по себе являлось
поводом для критики. Программа в ее предельной широте была претенциозна,
хотя обучение длилось, как и при старом режиме, лишь три года: "Кто слишком
много требует, не получает ничего"1. Между разнообразными курсами не было
никакой связи: так в парижской Школе, с одной стороны, изучали клиническую
медицину симптомов и знаков, тогда как Дубле в курсе внутренней патологии
преподавал более традиционную типологическую медицину (наиболее общие
причины, затем "общие феномены, природа и характер каждого класса болезней и
их основные группы"; он повторял "все то же самое обсуждение видов и
типов")2. Что касается клиники, она не обладала, без сомнения, созидательной
ценностью, которую ожидали: слишком много студентов, а также слишком много
больных. "Быстро передвигаясь по залу, произносили в конце этой пробежки два
слова, удаляясь затем с поспешностью -- и это то, что называется обучением
клинике
_____________
1 Baraillon, Rapports au Conceil des Cinq-Cents (6 germinal an
VI), p. 2. 2 Plan general de 1'enseignement dans l'Ecole de Sante de
Paris (Paris, an III), p. 31.
119

внутренних болезней. В больших больницах обычно наблюдали много
больных, но слишком мало болезней"1.
Наконец, сопровождаясь всеми этими сетованиями и увеличивая число
недовольных, с большими усилиями была восстановлена медицинская профессия,
определяемая компетентностью и защищенная законом. Медицинские общества,
исчезнувшие вместе с Университетом в августе 1792 года, были восстановлены
вскоре после закона от 14 фримера. Сначала это было Общество здоровья,
основанное 2 жерминаля IV года Деженеттом, Лафиссом, Бернаром Пеллетье и
Лавейлем. В принципе, оно предполагало быть лишь органом свободной и
нейтральной информации: быстрая передача наблюдений и опыта, знание,
способствующее развитию всех, кто занимается искусством врачевания -- нечто
вроде большой клиники в масштабе нации, где будут стоять лишь вопросы
наблюдения и практики:
"медицина" провозглашает первый проспект общества, "основанного на
правилах, единственным основанием которых может быть опыт. Чтобы собрать их,
необходимо содействие наблюдателей. Так, многие области медицины зачахли
после разрушения научных обществ. Но они окрепнут и вновь расцветут под
сенью законного правительства, которое может лишь с удовлетворением взирать,
как образуются общества наблюдателей-практиков"2. В этом духе Общество,
убежденное, "что полная изоляция кого-либо противоречит интересам
человечества"3 публикует Периодический сборник, вскоре дублированный
другим, посвященным зарубежной ме-
___________
1 Мнение de J.-Fr. Baraillon, seance de 1'Assemblee des
Cinq-Sents (17 germinal an VI), p. 4.
2 Проспект, сопровождавший первый выпуск Recueil periodique de la
Societe de Sante de Paris.
3 Recueil periodique, I, p. 3.
120

дицинской литературе. Но очень скоро этот источник универсальной
информации объявил о том, что и было без сомнения его истинной заботой:
снова объединить тех врачей, чья компетенция была подтверждена обычным
обучением и бороться за то, чтобы снова были определены границы свободной
медицинской практики, "чтобы не было позволительным скрыть в истории
воспоминания о тех губительных моментах, когда нечестивая и варварская рука
разбила во Франции алтари, посвященные культу медицины. Они исчезли, эти
сословия, о древней славе которых свидетельствовали долгие успехи"1.
Движение, имевшее в большей степени значение отбора, нежели информирования,
охватывает провинцию: Общества создаются в Лионе, Нанси, Брюсселе, Бордо,
Гренобле. В том же году, 5 мессидора, другое Общество проводит свое
учредительное собрание в Париже с участием Алибера, Биша, Бретонно,
Кабаниса, Деженетта, Дюпюитрена, Фуркруа, Ларрея и Пинеля. Лучше, чем
Общества здоровья, оно представляет проявления новой медицины: нужно закрыть
двери в храм для тех, кто вошел туда незаслуженно, воспользовавшись тем, что
"с первым сигналом Революции святилище медицины, как Храм Януса2, открылось
нараспашку, и толпа ворвалась в него"3. Но столь же важно реформировать
метод обучения, который применялся в школах в году III: скороспелое и
разношерстное образование, не позволявшее врачу овладеть никаким методом
точного наблюдения и диагностики, где нужно "заменить на философское,
рациональное методическое рассуждение случайный и лег-
____________
1 Recueil periodique. II, р. 234.
2 Храм Януса открывался во время воины и должен был быть закрытым в
мирное время (Примеч. перев.).
3 Memoires de la Societe medicate d'emulation, t.1, (an V), p.
II.
121

комысленный путь иррефлексии"1. Перед общественным мнением, независимо
от Директории и Собрания и не без их молчаливого одобрения, при постоянной
поддержке представителей просвещенной буржуазии и близких к правительству
идеологов2, эти общества начинают вести беспрерывную кампанию. И в этом
движении идея клиники быстро приобретает значение, столь отличное от того,
что было введено законодательством от III года.
Статья 356 Конституции Директории гласила, что "закон надзирает за
профессиями, связанными со здоровьем граждан". Именно благодаря этой статье,
которая, казалось бы, обещала контроль, границы и гарантии, и была
развернута вся полемика. Невозможно раскрыть все ее детали; скажем лишь, что
существо спора было связано с моментом знания: то ли было необходимо сначала
реорганизовать обучение, установив затем условия медицинской практики, то
ли, напротив, провести сначала чистку медицинского сословия, определить
стандарты практики, а затем зафиксировать курс обязательного обучения. Между
этими двумя положениями было очевидное политическое расхождение: те, кто был
наименее далек от принятой традиции, как, например. Дону, Приор из Кот д'0р,
хотели реинтегрировать офицеров здравоохранения и всех вольных стрелков от
медицины благодаря максимально открытому образованию; другие же,
группировавшиеся вокруг Кабаниса и Пасторе, желали бы ускорить воссоздание
закрытого медицинского сословия. В начале Директории первые были в большем
почете.
Первый план реформы был сформулирован Дону, одним из авторов
Конституции III года, снискавшим в Конвенте симпа-
_____________
1 Ibid.. p. IV.
2 Начиная с марта 1798 Кабанис заседает в Собрании пятисот, в качестве
"Института".
122

тию Жирондистов. Он не хочет менять по существу декреты Фримера, но
желает, чтобы были организованы "дополнительные курсы по медицине" в 23
провинциальных больницах1: там практические врачи смогли бы
усовершенствовать свои знания и было бы возможным потребовать у местных
авторитетов доказательств способности к занятиям медициной. "Вы не будете
назначать глав профессиональных гильдий, но вы потребуете доказательств
умения; можно будет стать врачом, не посещая какой-либо школы, но вы
потребуете торжественного поручательства за знания каждого кандидата -- и вы
примирите таким образом права личности на свободу с безопасностью
общества"2. Здесь еще яснее, чем раньше, клиника появляется в качестве
конкретного решения проблемы врачебного образования и определения
медицинской компетенции.
Проект Дону в своей реформаторской умеренности и верности принципам III
года единодушно раскритикован: "Настоящее организованное убийство" --
говорит Барайон3. Несколькими неделями позже Комиссия народного образования
представляет другой доклад, на этот раз принадлежащий Кале. Скрытый смысл
его проекта, содержащего протест против различия, которое сохранялось для
городских врачей, хирургов, "делавших все, что требуется в деревнях", и
аптекарей, посвящавшихся в профессию с детства, состоял в том, чтобы
заставить принять восстановление профессионального медицинского сословия4.
____________
1 P.-C.-F. Dannou, Rapport a I 'Assemblee des Cinq-Cents sur
l'Organisation des ecoles speciales (25 floreal an V), p. 26. 2
Ibid.
3 Baraillon, Rapport au Conceit des Anciens (6 germinal an VI),
p. 2. 4 Rapport de J. -M. Cales sur les Ecoles speciales de Sante (12
prairial an V),
p. 11.
123

Необходимо, чтобы пять школ, которые будут основаны в Париже, Монпелье,
Нанси, Брюсселе и Анжере, были общими для врачей, хирургов и аптекарей.
Обучение будет подтверждаться шестью экзаменами, на которых ученики
представят свои успехи (чтобы стать хирургом, достаточно будет трех
экзаменов). Наконец, в каждом департаменте жюри по здравоохранению,
выбранное среди врачей и фармацевтов, "будет консультировать по всем
проблемам, связанным с искусством врачевания и общественным
здравоохранением"1. Под предлогом более рационального обучения, даваемого
более многочисленными Факультетами и единообразно распределяемого среди тех,
кто занимается общественным здоровьем, проект Кале в качестве основной цели
имел восстановление, с помощью системы обучения и нормированных экзаменов,
сословия врачей.
В свою очередь, проект Кале, поддерживаемый такими врачами, как
Барайон, яростно атакуется со стороны школы Монпелье, объявляющей
достаточными меры, принятые Конвентом на самом Собрании всеми теми, кто
остался верен духу III года. Дело затягивается. Используя волну арестов
контрреволюционеров от 18 фруктидора. Приор из Кот д'0ра, бывший член
Комитета общественного спасения, добивается отзыва проекта Кале из Комиссии
народного просвещения. Он упрекает его в ничтожности места, которое получает
в нем клиника, и возвращении к педагогике старых Факультетов: "недостаточно,
чтобы ученик слушал и читал, нужно, чтобы он еще и видел, чтобы трогал и, в
особенности, упражнялся в действиях, приобретая к ним привычку"2. Благодаря
этой аргументации. Приор по-
___________
1 Ibid., articles 43-46.
2 Motion d'ordre de С. A.Prieur relative au projet sur les Ecoles de
Sante (seance des Cinque Cents du 12 brumaire an V), p. 4.
124

лучает двойное тактическое преимущество: он валидизирует таким образом
на научном уровне опыт, приобретенный теми, кто, начиная с 1792 года, стал в
большей или меньшей степени врачом-самоучкой; с другой стороны сам,
подчеркивая, насколько клиническое образование дорогостояще, склоняется к
тому, чтобы поддержать лишь Школу в Париже, вместо того, чтобы увеличивать
их количество, принося в жертву качество. Это был просто возврат к тому, что
составляло проект Фуркруа в его первой редакции. Но тем временем Пасторе,
накануне переворота, который вскоре произойдет (после чего, объявив одним из
руководителей роялистского заговора, его отправят в ссылку), заставил Совет
пятисот принять декрет по поводу медицинской практики. Жюри, состоящее из
двух врачей, двух хирургов и одного фармацевта при трех Школах здоровья,
должно было контролировать тех, кто хотел бы практиковать по их ведомству;
более того, "все те, кто в настоящий момент практикует искусство врачевания,
не будучи законно посвященным в это в формах, предписанных старыми законами,
обязан предстать перед жюри в течение трех месяцев"1. Все медицинские
нововведения последних пяти лет должны быть подвергнуты, таким образом,
ревизии, причем последняя происходит с помощью жюри, образованного старой
Школой. Врачи начинают снова контролировать пополнение своих рядов; они
восстанавливаются в качестве сословия, способного определить критерии своей
компетенции.
Принцип согласован, но малое количество Школ здоровья делает трудным
его применение. Требуя, чтобы их еще уменьшили, Приор предполагает, что это
сделает применение декрета
__________
1 Rapport fait par Pastret sur un mode provisoire d'examen pour les
officiers de Sante (16 thermidor an V), p. 5.
125

Пасторе невозможным. В любом случае, этот декрет оставался мертвой
буквой и прошло едва ли четыре месяца после того, как он был принят, когда
Директория была вынуждена снова привлечь внимание законодателей к опасности,
к которой может привести граждан неконтролируемая медицина: "Неоспоримый
закон требует длительного обучения, экзамена, строгого жюри для того, кто
претендует на одну из профессий, относящихся к искусству врачевания; наука и
умение должны приветствоваться, но неумение и неблагоразумие продолжаются;
публичные наказания устрашают корыстолюбие и обуздывают преступления,
имеющие известное сходство с убийством"1. 17 вентоза VI года Вите вновь
ставит на обсуждение Совета пятисот основные направления проекта Кале: пять
медицинских школ; в каждом департаменте совет по здравоохранению,
занимающийся эпидемиями и "средствами сохранения здоровья обитателей и
принимающий участие в выборах профессоров; серия из четырех экзаменов,
проходящих в фиксированную дату". Единственная реальная новация -- это
создание клинического испытания: "Кандидат во врачи излагает у постели
больного характер данного вида болезни и ее лечение". Таким образом, впервые
в рамках институционального единства оказываются объединенными критерии
теоретического и практического знания, которые могут быть связаны лишь в
опыте и навыке. Проект Вите не допускает интеграции или успешной ассимиляции
официальной медициной опыта самодеятельных врачей, практиковавших с 1793
года, но он признает ценность практики, полученной в больницах. Это не
признание медицины "самоучек", но признание ценности опыта, как такового,
для медицины.
__________________
1 Message du Directiore a I'Asemblee des Cinq-Cents (24 nivose an VI).
126

План Кале в году V казался слишком строгим, план Вите, поддержанный, в
свою очередь. Кале и Барайоном, породил такую же оппозицию. Он с ясностью
показал, что никакая реформа образования невозможна, пока не будет решена
проблема, которую она заслоняет: проблема медицинской практики. После
отклонения проекта Кале, Барайон предлагает Совету пятисот резолюцию,
которая проясняет то, что составляло его скрытый смысл: никто не сможет
практиковать в искусстве врачевания, не имея звания, присвоенного либо
новыми Школами, либо прежними Факультетами1. Порше на Совете старейшин
поддерживает этот же тезис2. Именно в таком политическом и концептуальном
тупике находилась эта проблема. По крайней мере все эти дискуссии позволили
осветить то, что было на самом деле проблематичным: не просто количество
Школ здоровья или их программа, но сам смысл медицинской профессии и
привилегированный характер определяемого ею опыта.